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健診予約フォーム

    申込者情報

    ※事業所での申込みはAへ、個人での申込みはBへご記入をお願いいたします。
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    A 事業所申込み
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    希望人数 人

    ※希望人数を記入して下さい
    希望時期 ※
    ※次のいずれかに○をお願いします

    希望月

    実施する健診の種類 ※
    ※次のいずれかに○をお願いします

    協会けんぽ　生活習慣病予防健診（35歳～74歳の方）

    診察等、身体測定、血圧測定、視力検査、聴力検査、尿検査、血液検査、胸部Ｘ線検査 便潜血反応検査、心電図、内視鏡検査


    火・水曜日　　　　　　最高 5,280円
    （4/1以降金額の変更の可能性もありますのでご了承ください。）

    ※付加健診は対応しておりません

    人間ドック

    診察等、身体測定、血圧測定、視力検査、聴力検査、尿検査、血液検査、胸部Ｘ線検査 便潜血反応検査、心電図、内視鏡検査、肺機能、腹部超音波検査

    ※生活習慣病予防健診よりも尿検査、血液検査の検査項目が多くなっております


    火・水曜日　　　44,110円

    胃カメラの実施の有無
    ※人数のご記入をお願いします
    ※鼻からの胃カメラは１日５人までとなっております。
    ※人数をオーバーする場合には事業所内での日程変更等をお願いする場合があります。

    胃カメラ実施人数 人
    胃カメラなし 人

    支払いについて
    ※次のいずれかに○をお願いします

    窓口支払いを希望される場合にインボイス対応の事業所宛請求書が必要な場合は備考欄でお知らせ下さい。
    備考欄
    ※その他要望等ありましたらご記入ください

    注意事項

    申込みの先着順に予約をさせていただきます。
    後日予約確定のご連絡（メール）をさせていただきますので今しばらくおまちください。

    都合が悪くなられた場合の連絡は健診当日より10日前までにお願いします。

    再予約は基本的にキャンセル待ちとなります。

    当日キャンセルの理由によっては次回以降お断りさせていただく場合があります。
    FAXで申し込まれたい場合には、こちらから申込み用紙をダウンロードいただき、
    必要事項をご記入の上、下記のFAX番号までお送りください。

    島根県済生会江津総合病院 健診センター
    FAX：0855-54-0162

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