当院について
病院概要
院内フロアマップ
診療記録の開示について
プライバシーポリシー
患者安全・医療の質向上に向けた取組み
規程類・届出など
来院される方へ
診療科のご案内
外来のご案内
初診の方(完全予約制)
入院のご案内
救急外来について
禁煙推進委員会
部門紹介
技術部
看護部
入退院支援・地域連携センター
健診センター
無料低額診療事業
介護医療院なでしこ江津
各種ダウンロード書類
採用情報
正規職員
臨時・パート職員
各種奨学金制度
医師急募中
総合診療専門医・研修医募集
エントリーフォーム
お知らせ
アクセスマップ
メールでお問合せ
電話でお問合せ
0855-54-0101
目次
閉じる
部門紹介
技術部
看護部
入退院支援・地域連携センター
健診センター
健康診断について
Web予約
FAX・電話で予約
無料低額診療事業
介護医療院なでしこ江津
各種ダウンロード書類
健診センター
予約フォーム(事業所用)
top
>
部門紹介
>
健診センター
>
予約フォーム(事業所用)
以下のフォームより、お申込みが可能です。
内容確認後、スタッフよりご返事させて頂きます。
ご返事に多少お時間頂きますこと、事前にご了承ください。
ご担当者
必須
ふりがな
必須
事業所
必須
事業所〒・住所
必須
電話番号
必須
※こちらへお電話いたしますのでつながりやすいお電話番号をお願いします。
FAX
健診内容(※該当者がいない健診には0人と入力をお願いします。
①人間ドック(当院オリジナル)の人数
必須
①のうち胃カメラありの人数
必須
②協会けんぽ生活習慣病予防検診の人数
必須
②のうち胃カメラありの人数
必須
③協会けんぽ人間ドック健診の人数
必須
③のうち胃カメラありの人数
必須
検診希望日
必須
第1希望
R8.3月
R8.4月
R8.5月
R8.6月
R8.7月
R8.8月
R8.9月
R8.10月
R8.11月
R8.12月
R9.1月
R9.2月
R9.3月
第2希望
R8.3月
R8.4月
R8.5月
R8.6月
R8.7月
R8.8月
R8.9月
R8.10月
R8.11月
R8.12月
R9.1月
R9.2月
R9.3月
支払い方法
当日窓口支払い
事業所宛に請求書を郵送(オプション分を含む)
事業所宛に請求書を郵送(オプション分を含まない)
健診キットの送付先
事業所住所と同じ
別住所への送付
健診結果票送付先
事業所住所と同じ
別住所への送付
備考
注意事項
※この予約フォームにご入力いただいたお電話番号へスタッフよりご連絡し、
日程等を確定した時点で予約完了となります。
送信ボタンを押した段階では、仮申し込みとなりますのでご注意ください。